Существует ли таблетка от горя и нужно ли вообще его лечить?
Действительно ли стоит слепо блокировать чувства, которые делают нас людьми? Ключевой вопрос психофармакологии, на самом деле.
Горе — одно из самых глубоких негативных переживаний человека. Справляться с ним тяжело, потому что, в отличие от тревожности или депрессии, в нем есть моральная компонента. Мы чувствуем, что горе оправдано, что интенсивность его переживания связана с нашей личностью, что оно делает нас хорошим человеком, и какая-то часть нас не хочет расставаться с этим чувством, хотя оно и болезненно. Человек, который расстается с горем легко и быстро, считается аморальным в любой культуре. Но и скорбеть «слишком долго» или «слишком сильно» — такое тоже осуждается. Кто определяет эти границы? Сейчас за это наконец взялись врачи — как и за решение самой проблемы патологического горя. Да, теперь такое официально есть.
Пролонгированное расстройство горя (Prolonged grief disorder, ПРГ) было внесено в главные международные медицинские руководства DSM и МКБ, и начиная с введения в практику их самых свежих версий в 2022 году патологическое переживание смерти близких стало официальным диагнозом. Его относят к реакциям на тяжелый стресс и нарушениям адаптации — так же, как ПТСР.
Длительное горе — это состояние, в котором человек после смерти близкого стремится воссоединиться с ним или почти постоянно думает о нем, при этом испытывая интенсивную эмоциональную боль — тоску, чувство вины, гнев. Горюющему тяжело принять факт смерти, ему кажется, что он потерял часть себя. Эти переживания мешают нормально жить и работать, длятся минимум год и явно превышают ожидаемые социальные, религиозные или культурные нормы периода скорби.
Расстройство наблюдается только у 3,3% горюющих людей, но у них серьезно возрастает риск суицидальных мыслей, инфарктов и других тяжелых последствий.
С одной стороны, постановка диагноза подчеркивает, что слишком тяжелый букет траурных чувств — это реальное состояние, которое нельзя обесценивать. С другой — нормальные человеческие эмоции превращаются в симптомы, которые необходимо купировать медикаментозно.
Из-за этого противоречия специалисты по ментальному здоровью всё еще спорят: действительно ли стоит считать пролонгированное горе серьезным расстройством? Центральный вопрос в этой дискуссии: если горе можно диагностировать, можно ли его вылечить?
Мнения экспертов собрала автор журнала The Walrus Аиша Хабиб. Она сама потеряла отца, когда ей был 21 год, — он умер от рака мозга.
«Мое знакомство с горем началось с сухости во рту, неприятного запаха, усталости и тошноты. Сначала я могла справляться только с физическими проявлениями. Тогда я писала в дневнике, что горе похоже на бесконечный черный океан без горизонта. В некоторые дни я тонула в нем, в другие — пробиралась по нему на небольшой лодочке.
Сейчас для меня горе — это нечто, с чем я просто научилась жить, даже в те моменты, когда оно ощущается столь же острым, как в самом начале. В те первые дни я отслеживала, как трансформируется мое горе. Я что-то знала о его так называемых „стадиях“ из фильмов и телепередач, но мне оставалось только гадать, какой теперь станет моя жизнь, как долго я буду страдать и уйдет ли когда-нибудь мое горе вообще или ему предстоит стать неотъемлемой частью меня»,
— пишет Аиша Хабиб.
Проблема диагноза «пролонгированное расстройство горя» в том, что его симптомы описаны размыто. Из-за этого появляется пространство для гипердиагностики и коррупции — в частности, назначения препаратов в интересах процветания биг-фармы.
Дело в том, что ПРГ попало в ооновский МКБ-11 после того, как расстройство внесли в последнюю редакцию пятого издания «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM-5-TR) — американского справочника, на который тоже ссылаются врачи во всем мире.
Исследовательница горя из Университета Калгари Каори Вада считает, что этот процесс был непрозрачен — и с ней согласны многие коллеги.
В 2023 году установили: 55 из 92 американских врачей, работавших над DSM-5-TR, были связаны с фармацевтической индустрией. Похожие звоночки поступали и раньше — еще в 2006 году выяснилось, что больше половины авторов справочника получали гонорары за консультации, гранты на исследования или другое финансирование от фармкомпаний.
DSM имеет статус Библии в области диагностики ментальных расстройств — его положения влияют на одобрение новых препаратов и даже на решения суда по делам, в которых линия защиты строится с отсылкой к психическим заболеваниям обвиняемых.
Когда влияние так масштабно, конфликт интересов может подорвать доверие к современной психиатрии и изменить отношение общества к ментальным расстройствам — и тогда нам снова придется жить в атмосфере стигматизации и насмешек, заявляют критики.
У противников этой «теории заговора» есть свой аргумент: предполагаемые методы лечения тяжелого горя начали появляться еще до включения диагноза в DSM-5-TR, около десяти лет назад.
На звание «первой в мире таблетки от горя» претендовал препарат налтрексон. Он появился в 1984 году для лечения алкогольной и опиоидной зависимостей. Его действующее вещество связывается с рецепторами головного мозга и блокирует ощущение эйфории — так человек перестает получать удовольствие от наркотиков и по той же причине вынужденно бросает тянуться к спиртному. Курс лечения длится от трех месяцев до года.
Профессор Холли Пригерсон из Корнельского университета после серии исследований предположила, что мысли о покойном активируют в мозгу горюющего тот же центр вознаграждения, что и наркотики. То есть человек становится будто бы зависим от умершего. Значит, налтрексон способен снизить навязчивую сосредоточенность на утрате.
На данный момент все немногие клинические исследования эффективности препарата при лечении ПРГ находятся в статусе «прерваны», а свежий метаанализ констатирует, что делать обоснованные выводы о нем невозможно, и сосредотачивается на оценке других методов.
Почему сама концепция лечения горя таблеткой спорная? Исследовательница из Университета Аризоны Кара Тилеман считает, что препарат может лишь усугубить проблему.
«Нет никаких оснований полагать, что налтрексон будет воздействовать только на отношения человека с умершим. Один из побочных эффектов препарата — утрата способности привязываться к людям, так как действующее вещество блокирует эндогенные опиоиды — нейротрансмиттеры, влияющие на эмоции. Это может разрушить социальные связи, что не очень хорошо, когда человек пребывает в состоянии горя и действительно нуждается в поддержке сообщества»,
— считает Тилеман.
Но самая большая сложность в лечении горя — понять, действительно ли это лечение нужно. Провести четкую границу между нормальной скорбью и патологической очень трудно. По крайней мере, если отталкиваться не только от временных рамок — да и тут нелегко, ведь горе циклично.
Описание расстройства не включает в себя важные параметры — различия в характере потери. Одно дело, когда у человека после продолжительной болезни в возрасте 89 лет умирает дедушка. Другое — когда ребенок внезапно гибнет под колесами машины или партнер погибает в теракте.
Степень ожидаемости и насильственности потери, так же как и глубина связи с покойным, — важные критерии, которые были проигнорированы. Например, интенсивное горе матери, трагически лишившейся сына, вполне подходит под параметры пролонгированного. Но по сути не является таковым.
Это горе естественно и не должно считаться расстройством, считают одни исследователи. Другие же утверждают, что женщина в таком случае может выиграть от постановки диагноза. Он помог бы «узаконить» ее чувства и получить помощь.
Парадокс в том, что обе позиции верны. И здесь, возможно, следует отталкиваться от потребностей самих горюющих.
Одни не хотят отпускать свою скорбь — им в ней уютно, тоска по умершему превращается в смысл жизни, которая без нее пуста. Вторые не способны выносить пожирающую их боль и готовы на всё, лишь бы ее облегчить, — даже принимать лекарства. Третьи колеблются от первой позиции ко второй несколько раз в неделю.
Значит, лечение горя не должно ограничиваться блистером с таблетками, какими бы они ни были. Эксперты рекомендуют попробовать когнитивно-поведенческую терапию, основанную на экспозиционном методе. Его часто используют при лечении ПТСР.
Курс помощи тяжело горюющим разработала Кэтрин Шир — одна из первых сторонников официального признания расстройства. По ее словам, терапия позволяет человеку «думать немыслимое и чувствовать невыносимое», то есть погружаться в черную дыру скорби структурировано и безопасно.
Экспозиция — это в буквальном смысле слова подверженность воздействию чего-то, противоположность тому, что пытается сделать человек при боли или страхе: избежать триггера, спрятаться от источника негативной эмоции. Это избегание «замораживает» процесс проживания травмы, не дает психике к ней адаптироваться.
Контролируемая экспозиция — небольшими дозами, в безопасной среде, но постоянная и систематическая — помогает при фобиях, тревоге, ПТСР и при ПРГ тоже.
Например, элементы экспозиции могут быть такими:
— подробный рассказ об обстоятельствах потери (в присутствии и под контролем психотерапевта),
— посещение мест, связанных с умершим,
— разговоры о покойном и работы с триггерными объектами (фотографии, подарки, вещи близкого).
Сталкиваясь с тем, чего он прежде избегал, и утверждаясь в своей способности пережить этот контакт, горюющий человек убеждается, что боль выносима, а жизнь без близкого возможна. Образ покойного из травмирующего воспоминания о боли превращается в часть жизни — печальное, но светлое напоминание о любви.
Поделитесь этой статьей с тем, кому она может быть полезна
