Что такое кПТСР — расстройство, которое есть у каждого восьмого, почему его сложно диагностировать и как с ним жить? Интервью с психологом Анастасией Жичкиной

— ПТСР уже на слуху. Расскажите, пожалуйста, чем от него отличается кПТСР?

— ПТСР — это травма, связанная с разовым событием, которое непереносимо в моменте. Автокатастрофа, потеря близкого, любое насилие или предательство, которое укладывается в один эпизод, свидетельство такого насилия или предательства. Такое событие человек обычно помнит.

КПТСР — это травма, связанная с повторяющимися событиями, в результате которой нарушается интеграция личности. Эти события человек может не помнить или не идентифицировать как травматичные, потому что каждое из них в отдельности переносимо или потому что их было много, потому что не было альтернативы или потому что это было в довербальном возрасте.

КПТСР, в отличие от ПТСР, всегда затрагивает личность: меняются реакции, человек, который до серии травматических событий был открытым, любопытным, активным, может полностью поменяться, закрыться и замереть. Триада симптомов, отличающая комплексную травму от обычной, — ощущение своего отличия или испорченности, нарушения отношений с людьми и не связанные с триггерами нарушения эмоциональной регуляции: онемение, подавленность или раздражительность. При ПТСР такое тоже бывает: разовый опыт может быть очень сокрушительным, но при ПТСР изменения личности не обязательны — а при кПТСР это происходит всегда.

Симптомы ПТСР примерно в 40% случаев проходят самостоятельно в течение года (если ПТСР не связано с военной травмой), а симптомы кПТСР могут сохраняться десятилетиями.

Особенность комплексной травмы в том, что она чаще всего не проявляется ярко и не всегда выражается в явных симптомах травмы, таких как флешбэки, избегание и гиперактивация.

— События какого рода могут вызвать КПТСР? И сколько времени они должны длиться?

— Повторяющиеся события, каждое из которых может быть вполне выносимо, но в целом они вызывают хронический стресс, который и приводит к кПТСР. Продолжительность таких событий — от нескольких недель до нескольких лет.

Они не обязательно экстремальные, но всегда повторяющиеся: повторяющаяся угроза жизни, повторяющееся предательство или эксплуатация, повторяющееся ограничение свободы.

Это, например, любые длящиеся абьюзивные отношения, любое длящееся ограничение свободы, война, беженство, трудное детство, хроническая болезнь самого человека или его близкого.

— Вы пишете о распространенности кПТСР до 12–15% — это очень большая цифра (официальная мировая статистика по депрессии — в районе 4%). Откуда она и почему так? Какая существует статистика заболеваемости по регионам, не затронутым войнами, стихийными бедствиями и критическим уровнем бедности?

— Цифра взята из исследований распространенности посттравматических симптомов. Показатели распространенности действительно достаточно высокие: травматерапевт Джанина Фишер, один из ведущих специалистов в области травмы, в своем интервью говорит, что те или иные посттравматические симптомы (ПТСР, кПТСР или острый стресс) есть в данный момент у 40% людей. Эта оценка связана с особенностями диагностики: в США острый стресс — эмоциональное переживание недавнего события, произошедшего не больше месяца назад, — также диагностируется как травма, а в России — нет.

В случае кПТСР есть проблема гиподиагностики: часто у человека нет ключевых симптомов травмы, таких как флешбэки, избегание, сверхбдительность, но есть нарушения самоорганизации (проблемы саморегуляции, отношения к себе и отношений с людьми).

С точки зрения МКБ-11 это состояние — не травма, но этот вариант кПТСР, по данным исследований последних лет, достаточно распространен. Выход — диагностировать нарушения самоорганизации как отдельный тип кПТСР, что в совокупности и дает около 12–15% популяции. Например, есть исследование британских подростков, согласно которому 2,3% из них соответствуют критериям ПТСР, 5,6% — кПТСР и 10% — нарушениям самоорганизации.

Статистика по регионам такова, что в относительно неблагополучных областях реже диагностируются все виды психических расстройств, что связано и с меньшей доступностью медицинской помощи, и с привычностью неблагополучия.

В частности, по поводу ПТСР есть данные по ЮАР, где распространенность этого расстройства среди населения — около 2% (почти как у посткомбатантов из выступления М. М. Решетникова, среди которых распространенность ПТСР — около 3%), и авторы южноафриканского исследования при обсуждении результатов очень выразительно задаются вопросом, как могло получиться так мало и почему в Европе и Северной Америке распространенность ПТСР существенно выше — около 7%. Мой ответ: привычное насилие не приводит к ПТСР, оно приводит к кПТСР. Боевые действия, кстати, тоже чаще приводят к кПТСР, чем к ПТСР, так как боевые действия — это длящиеся тяжелые обстоятельства: из посткомбатантов, обратившихся за помощью в области психического здоровья, 80% имеет кПТСР и 20% — ПТСР.

Что касается именно депрессии, большинство людей, переживающих депрессию, не обращаются к врачам. Реальная распространенность депрессивных симптомов среди населения оценивается ближе к 20–30%, при этом только около 4–5% людей попадают к врачу-специалисту и получают диагноз. Кроме того, кПТСР может проявляться не только в виде депрессии, но и в виде тревоги и в виде особенностей личности.

— Посоветуйте, пожалуйста, авторитетные тесты для базовой самодиагностики состояния, близкого к кПТСР. Не у всех есть деньги на специалиста, который будет некоторое время копать ситуацию и ставить диагноз, многим важно сначала сузить потенциальный спектр ментальных проблем самостоятельно, чтобы уже потом искать узкопрофильного специалиста.

— Для диагностики кПТСР и ПТСР используется международный опросник травмы (ITQ).

Для диагностики частного случая кПТСР, связанного с трудным детством, используется опросник неблагоприятного детского опыта (НДО).

— Насколько варьируются симптомы кПТСР от человека к человеку?

— У разных людей действительно будут разные симптомы кПТСР, потому что кПТСР — общая проблема разных людей: когда хронический стресс, в детстве или во взрослом возрасте, не переработан, это приводит к хроническому же напряжению. Соответственно, у этой проблемы могут быть разные решения — в зависимости от особенностей, возможностей и ресурсов человека, есть разные способы что-то делать с внутренним напряжением: кто как может, тот так и приспосабливается.

Есть социально неодобряемые решения: алкоголь, вещества, неконтролируемая агрессия, самоповреждающее поведение, беспорядочный секс, опасное вождение, зависимость от шопинга, расстройства пищевого поведения. Есть решения «в серой зоне»: напряжение направляется на себя и может выражаться в тревоге, депрессии, сочетании тревоги и депрессии, психосоматических проявлениях.

Есть социально одобряемые решения: трудоголизм, стремление угождать другим людям, контрзависимость, эмоциональная сдержанность, гиперконтроль.

Именно с тем, что разные люди находят разные решения для того, чтобы жить с кПТСР, связано то, что людям с комплексной травмой могут ставить разные диагнозы.

— Мы уже писали о том, что одним из самых примечательных проявлений кПТСР становится диссоциация — распад личности. Расскажите, пожалуйста, о диссоциации подробнее: как она начинается и в чем проявляется?

— Диссоциативные симптомы при кПТСР — это то, как выглядит нарушение интеграции личности. Интеграция личности нарушается из-за того, что не удалось переработать действительно большой кусок опыта и переживание блокируется, а тяжелый опыт инкапсулируется в психике. И одновременно блокируется та часть человека, с которой это случилось. И тогда мы можем говорить о нарушении интеграции и опыта, и личности.

По поводу структурной диссоциации есть метафора девочки-привидения (она принадлежит психотерапевту Александру Левчуку).

Девочка-привидение достает всех, разными способами показывая, что с ней было, пока люди наконец не узнают ужасную историю, касающуюся ее жизни и смерти, — как будто всё, чего она хотела, это быть принятой в своей невыносимой истории. Примерно так ведет себя травматический опыт и отделенные травмой части личности — они стремятся быть признанными.

Диссоциативные симптомы — это проявления того, что какая-то часть опыта и какая-то часть личности изолированы от сознания человека в результате травмы.

Диссоциативных симптомов очень много:

Важное: если с вами происходит что-то из этого списка, это не значит, что у вас ДРИ (диссоциативное расстройство идентичности), как у Билли Миллигана (Билли Миллиган первым приходит людям в голову, когда они думают о структурной диссоциации). Как правило, структурная диссоциация не выглядит так, как ее показывают в массовой культуре.

Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ) проявляется обычно не переключениями, а отключениями, то есть экстремальной забывчивостью. Переключения между личностями, которые друг о друге не помнят, — это исключительно редкие события даже при ДРИ.

Важное номер два: проблема со структурной диссоциацией — не во множественности. Множественность — это нормальное состояние личности, мы все можем сказать о себе: «Часть меня устала и хочет всё бросить, но часть понимает, что нужно довести дело до конца». Проблема — в потере внутренних связей, когда части личности перестают взаимодействовать между собой и начинают перехватывать друг у друга управление телом.

— Какие сопутствующие ментальные заболевания часто идут вместе с кПТСР? И как отличить его, например, от депрессии?

— Депрессия может быть одним из проявлений кПТСР, то есть одним из результатов хронической травматизации, так же как и многие другие диагнозы. Автор термина «кПТСР» Джудит Герман рассматривает такие состояния, как ПРЛ, диссоциативное личностное расстройство, соматоформное расстройство, как варианты кПТСР, и я с ней в этом согласна.

По поводу сопутствующих заболеваний хочу процитировать психотерапевтов Нэнси Мак-Вильямс и Витторио Линджарди:

Но дереализация, деперсонализация, депрессивные переживания, повышенная сенсорная чувствительность, нарушения эмоциональной регуляции действительно могут быть не только при комплексной травме. В чем тогда разница между состоянием, связанным с травмой, и состоянием, которое имеет внутреннюю природу?

В переживаниях, которые связаны с травмой, часто есть сюжет. Например, в отличие от мелтдауна при РАС, во флешбэке вспышка негативных переживаний сопровождается чувством «со мной это уже когда-то было» — звучит внутреннее узнавание. Вспоминая прошлое, человек может вспомнить, что он не всегда настороженно относился к людям или что у него не всегда была моторная неловкость и чувство отдельности от тела или повышенная чувствительность к звукам и свету. Или, например, когда ощущение подавленности заметно меняется во время разговора. Симптом не стабилен во времени, он меняется, есть развитие сюжета — похоже, что это не врожденная история.

— С какими мифами о кПТСР вы встречались в своей практике и как реально обстоят дела в этих моментах?

— «У вас не травма — вы не пережили ничего впечатляющего». Комплексная травма — это травма, связанная с ужасающими событиями: многократным физическим или сексуализированным насилием в детстве или в экстремальных условиях, в бытовом понимании «детство или рабство». На самом деле: комплексную травму могут вызвать обычные, с точки зрения внешнего наблюдателя, обстоятельства, и она далеко не всегда связана с детством.

«У вас не травма — ваши симптомы недостаточно впечатляюще выглядят». Комплексная травма должна проявляться ярко: флешбэки по остроте на 11 из 10, кошмарные сны и т. п. На самом деле: комплексная травма, наоборот, обычно не проявляется ярко, для нее больше характерны стертые переживания, бессонница, подавленность, боли в разных частях тела без органических причин.

«Нет флешбэков с ощущением полного присутствия, значит, это не травма». На самом деле: мы уже знаем, что кПТСР проявляется неярко. При комплексной травме флешбэк — это скорее эмоциональные переживания (непонятно, откуда берется беспокойство или тоска), мысли («всё ужасно и будет еще более ужасно») или действия (избыточно резкая реакция, не подходящая к ситуации).

«Ранняя травма не лечится». Ранняя травматизация дает не «надлом» уже сформировавшейся личности, а искажение формирования личности в целом, как бонсай, невозможно ведь взять и сформировать другую личность. На самом деле: ранняя травма вполне поддается терапии, просто при ней намного сложнее понять, что именно является травматической адаптацией, а не врожденной особенностью, и эмоционально намного тяжелее: травматические аффекты маленького ребенка существенно более сильные.

«EMDR — это специализированное для травмы лечение, достаточно проработать каждое травмирующее событие, этого будет достаточно». На самом деле: это утверждение наполовину верно, а наполовину нет. EMDR как техника переработки может применяться точечно, но для переработки кПТСР не подходит: во-первых, кПТСР связано с огромным количеством событий, из которых сложно выделить что-то конкретное. Во-вторых, при кПТСР проблема не столько в реакции на события, сколько в потере интеграции личности, с которой переработка отдельных событий помочь не может. При этом EMDR как подход действительно эффективен, если работать не с реакцией на события, а со структурой личности. Для этого EMDR-терапевт должен пройти минимум две ступени EMDR и специализацию по травме.

«Нужно найти в себе ресурс». На самом деле: восстановление начинается за счет чужого ресурса, терапевта или того, кто помогает.

«То, что нас не убивает, делает нас сильнее». На самом деле: обычно люди платят за эту силу, то есть за способность преодолевать, ту цену, которую добровольно они бы не стали платить, — потеря радости и удовольствия, проблемы в отношениях, ощущение потери смысла, проблемы со здоровьем, зависимости и т. п.

«Нужно простить, отпустить, принять, перестать копаться в прошлом» и т. п. На самом деле: для восстановления принципиально важно признание: связи симптомов с опытом, ненормальности окружения, а не человека, для этого важно говорить о том, что опыт действительно плохой, а не приемлемый в целом.

«Более тяжелая травма оставляет более тяжелые последствия». На самом деле: не всегда можно сравнить количественно разные воздействия, не всегда можно сравнить количественно их последствия. Например, кто подвергается более жестокому и более частому насилию: женщины, которые содержатся в сексуальном рабстве, или беженцы, которые содержатся в лагере и подвергаются пыткам? Как это сравнить количественно? У меня нет идей.

Но есть качественные данные о том, как влияет сам факт наличия в опыте физического насилия / сексуализированного насилия / угрозы жизни / стороны насилия / привычности насилия и т. п.

Например, есть исследование, в котором показано, что матери, пережившие в возрасте младше 5 лет эмоциональное насилие или пренебрежение, взаимодействуют с собственными маленькими детьми более несогласованно и чувствуют себя в этом взаимодействии хуже, чем матери, пережившие в том же возрасте физическое или сексуализированное насилие. То есть группа, пережившая физическое или сексуализированное насилие, имеет менее тяжелые последствия комплексной травмы по сравнению с группой, пережившей только эмоциональное насилие или пренебрежение. Есть аналогичное свидетельство травматерапевта Пита Уокера: «Благодаря тому, что меня били, у меня по крайней мере не было иллюзий, что со мной действительно плохо обращались».

— Может ли психолог выявить у человека кПТСР или сразу стоит обращаться к психиатру, если есть подозрение на него?

— В России официально нет диагноза «кПТСР» — он есть в МКБ-11, но переход на этот классификатор был приостановлен в 2024 году. Тем не менее неофициально врач может диагностировать кПТСР, особенно зная о том, что у человека был тяжелый опыт.

Однако фактически постановка диагноза зависит от компетентности и оптики врача: врач может считать, что такого диагноза не существует, что кПТСР — это менее стигматизирующий синоним ПРЛ, что если человек не может вспомнить травмирующие события, то речь идет об эндогенном процессе и тогда это БАР или тревожно-депрессивное расстройство (неофициально считается синонимом кПТСР), тревожное расстройство и т. п.

Психолог не может официально поставить диагноз «кПТСР» — это может сделать только врач. Психолог может сформулировать для себя и клиента, что, похоже, речь идет о кПТСР, это не будет официальным диагнозом, но будет основой работы с человеком. Психолог на основе своего опыта работы с людьми с комплексной травмой может использовать расширенный набор критериев, и это может помочь распознать кПТСР более точно. При этом понимание психолога, что он имеет дело именно с комплексной травмой, зависит от оптики, так же как и у врача.

Поэтому в случае кПТСР оправданы любые способы диагностики, включая самодиагностику.

— Почему один и тот же опыт становится для одного человека травматическим, а другой успешно с ним справляется? Как можно подготовить свою психику, укрепить ее, если ты отправляешься в условия, где потенциально можешь заполучить кПТСР?

— Станет ли опыт травматическим, больше всего зависит от того, имеет ли человек источники поддержки — внутренние или внешние. Внутренняя поддержка — это, как правило, ценности, то, ради чего человек живет. Внешняя поддержка — это связи с другими людьми, которые поддерживают нас даже в очень тяжелых обстоятельствах.

Исследователи травмы обычно, говоря о противостоянии человека хронической травматизации, обращаются к опыту заключенных концлагерей. Джудит Герман пишет, что единица выживания в концлагере — это дружеская пара, а Виктор Франкл — о том, что шанс выжить имели те заключенные, которые видели в своей жизни смысл, то есть чувствовали связь с кем-то или чем-то более важным, чем задачи ежедневного выживания: со своим делом, религией, профессиональными целями, другими людьми. Люди всегда переживали тяжелые обстоятельства благодаря ощущению связи с чем-то большим, чем они сами.

КПТСР оказывает влияние, когда тяжелый опыт — непрерывный, ему нет альтернативы и нет ни внешней, ни внутренней опоры, которая помогает этот опыт с кем-то разделить.

Поэтому помочь себе — это сделать так, чтобы тяжелый опыт не был непрерывным, чтобы были отрезки времени, когда ваш опыт другой, хотя бы в воображении. Отрезки времени, в которых вам безопасно, в которых вы встречаете понимание и поддержку, в которых вы управляете вашей жизнью. В которых вы успеваете как-то отнестись к тому, что с вами происходит.

Для поддержки людей, у которых нет другого выхода, кроме как проходить через тяжелый опыт, придуманы тематические группы поддержки: для родственников людей с тяжелыми заболеваниями, для эмигрантов, для родителей детей с РАС и т. п.

Лично меня в последнее время поддерживает знание, что мы не выбираем страну или время, в которое мы рождаемся, но мы можем выбирать одно: быть людьми.

— Какие практики считаются золотым стандартом лечения кПТСР? Насколько тяжело оно поддается терапии и насколько длительно лечение в среднем по сравнению с другими ментальными заболеваниями? Есть ли статистика успеха, в каком проценте случаев расстройство излечимо полностью, какие-то другие цифры?

— Работает, к сожалению, не подход, иначе проблема комплексной травмы была бы решена. Работает терапевт, и для работы с травмой важно, чтобы он учился нескольким терапевтическим методам — в данный момент нет ни одного подхода, инструментов которого для работы с травмой было бы достаточно.

Важно, чтобы у этого терапевта были знания о комплексной травме и чтобы терапия была направлена на поддержку субъектности клиента — его способности влиять на свою жизнь. Чек-лист о том, что терапевт может работать с кПТСР, есть у меня в канале, он довольно длинный.

По поводу продолжительности психотерапии — это индивидуально. С сильно мешающей жить симптоматикой, такой как интенсивные флешбэки, иногда можно справиться в течение нескольких недель — нескольких месяцев. При этом вопросы, связанные с тем, как человек в целом относится к себе и миру, в терапии могут занять два-три года, а могут и несколько десятилетий, и здесь играет роль не только квалификация терапевта, но и то, насколько человек сам для себя готов признавать то, что с ним происходит.

— Мы можем составить чек-лист, по которому обычный читатель мог бы пройтись и посмотреть, нет ли кПТСР у его близкого?

— Как общаться с человеком, у которого кПТСР или подозрение на него, чтобы как минимум не стать для него триггером, а как максимум понять его и помочь?

— Это, к сожалению, так не работает. Невозможно не быть для человека со свежим нелеченым кПТСР триггером, это нереалистичная задача. Задача, наоборот, выяснить триггеры и договориться о том, как бы вы вдвоем могли обходиться с ними и с реакциями на них. Это и будет началом восстановления при кПТСР.

По поводу помощи — вы можете помогать человеку с кПТСР, только если между вами есть договоренность о том, что вы ему помогаете, а он принимает вашу помощь. Если это близкий человек, ваш партнер и вы ему помогаете, а он только принимает помощь, это может сделать ваши отношения асимметричными. И разница нагрузки, которую вы в них несете, может привести к разрыву отношений.

Главное, что нужно знать тому, кто помогает, — что не всегда поведение пострадавшего человека — это его свободный выбор. Обычно у человека есть части, которые связаны с травматическим опытом и определяют его поведение за него. И его восстановление зависит от того, насколько он сам признает эти части и то, что они сложились в результате определенного опыта, и насколько он готов с ними быть, а не отвергать их.

И важно помнить, почему и ради чего вы вместе.